Dış Gebelik Tedavisi
Dış gebelik, döllenmiş yumurtanın rahim içindeki normal yerleşim alanı yerine rahim dışında bir bölgeye yerleşmesi durumudur. En sık fallop tüplerinde görülmekle birlikte daha nadir olarak yumurtalıkta, rahim ağzında, sezaryen skarında veya karın içerisinde de yerleşebilir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Dış gebelik normal şekilde devam edebilen bir gebelik değildir. Büyümeye devam etmesi özellikle tüpte yırtılmaya ve karın içine ciddi kanamaya neden olabileceği için erken tanı ve uygun tedavi önemlidir. (Mayo Clinic)
Dış Gebelik Belirtileri Nelerdir?
Dış gebelik başlangıç döneminde hiçbir belirti vermeyebilir.
Bazı kadınlarda normal gebelikte görülebilen adet gecikmesi, bulantı veya meme hassasiyeti gibi belirtiler bulunabilir. Daha sonra vajinal kanama ve kasık veya karın ağrısı ortaya çıkabilir. (Mayo Clinic)
Özellikle;
tek taraflı veya giderek artan kasık ağrısı,
vajinal kanama veya lekelenme,
omuz ağrısı,
baş dönmesi veya bayılma hissi,
ani başlayan şiddetli karın ağrısı
gibi belirtiler dış gebelik açısından önemli olabilir.
Ani şiddetli ağrı, bayılma veya genel durumda bozulma karın içine kanama belirtisi olabileceğinden acil değerlendirme gerektirir. (Mayo Clinic)
Dış Gebelik Neden Olur?
Döllenmiş yumurtanın fallop tüpünden rahim içerisine doğru normal ilerleyişinin bozulmasına neden olan durumlar dış gebelik riskini artırabilir.
Risk faktörleri arasında;
daha önce dış gebelik geçirilmesi,
tüpleri etkileyen enfeksiyonlar,
geçirilmiş tüp cerrahileri,
bazı infertilite tedavileri,
tüplerde yapısal bozukluklar,
sigara kullanımı
yer alabilir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Ancak dış gebelik yaşayan kadınların önemli bir bölümünde belirgin bir risk faktörü bulunmayabilir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Dış Gebelik Nasıl Teşhis Edilir?
Dış gebelik tanısında hastanın şikayetleri, jinekolojik muayene, ultrasonografi ve kandaki beta-hCG düzeyi birlikte değerlendirilir.
Transvajinal ultrasonografi ile rahim içinde gebelik kesesinin bulunup bulunmadığı ve rahim dışında dış gebelik düşündüren bir yapı olup olmadığı araştırılır.
Bazı erken gebeliklerde ilk değerlendirmede gebeliğin yerleşim yeri kesin olarak belirlenemeyebilir. Bu durumda beta-hCG ölçümlerinin belirli aralıklarla tekrarlanması ve kontrol ultrasonografisi gerekebilir. NICE, erken gebelikte dış gebelik tanısının ultrasonografi ve klinik değerlendirmeyle birlikte yapılmasını önermektedir. (Nice)
Gebeliğin Yeri Belirlenememiş Gebelik Nedir?
Gebelik testi pozitif olmasına rağmen ultrasonografide henüz rahim içinde veya dışında gebelik görülemiyorsa bu durum gebeliğin yeri belirlenememiş gebelik olarak değerlendirilebilir.
Bu durum her zaman dış gebelik anlamına gelmez.
Çok erken normal bir gebelik, sonlanmakta olan bir gebelik veya dış gebelik söz konusu olabilir.
Bu nedenle beta-hCG takibi ve tekrarlanan ultrasonografilerle gebeliğin seyri değerlendirilir.
Dış Gebelik Nasıl Tedavi Edilir?
Dış gebelik tedavisi her hastada aynı değildir.
Tedavi seçeneği belirlenirken;
hastanın genel durumu,
ağrının olup olmaması,
dış gebeliğin büyüklüğü ve yerleşimi,
beta-hCG düzeyi ve seyri,
ultrasonografi bulguları,
iç kanama olup olmadığı,
hastanın takip koşullarına uyumu,
gelecekteki gebelik planları
birlikte değerlendirilir.
Uygun hastalarda bekle-gör yaklaşımı, metotreksat tedavisi veya cerrahi tedavi seçeneklerinden biri tercih edilebilir. (Nice)
Bekle-Gör Yaklaşımı
Bazı çok erken ve küçük dış gebeliklerde, hastanın genel durumu iyi ve beta-hCG düzeyleri kendiliğinden düşüyorsa aktif bir ilaç veya cerrahi uygulanmadan yakın takip yapılabilir.
Bu yöntemde beta-hCG düzeyleri düzenli olarak kontrol edilir ve gebelik dokusunun kendiliğinden gerilediğinden emin olunur.
Bekle-gör yaklaşımı yalnızca uygun seçilmiş ve yakın takibe gelebilecek hastalarda tercih edilir. Çünkü takip sırasında dış gebeliğin büyümesi veya tüpün yırtılması riski tamamen ortadan kalkmaz. (Nice)
Metotreksat Tedavisi Nedir?
Metotreksat, uygun dış gebelik hastalarında ameliyat gereksinimini azaltmak amacıyla kullanılabilen bir ilaçtır.
İlaç gebelik dokusunun büyümesini durdurur ve vücudun bu dokuyu zaman içerisinde ortadan kaldırmasını sağlar. Çoğunlukla enjeksiyon şeklinde uygulanır. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Metotreksat her dış gebelik hastası için uygun değildir.
Tedavinin güvenli şekilde uygulanabilmesi için hastanın genel durumunun stabil olması, dış gebeliğin yırtılmamış olması ve takiplerin düzenli olarak yapılabilmesi gerekir. Kesin tanı konmadan metotreksat uygulanmaması önemlidir. NICE da ilk başvuruda metotreksatın yalnızca dış gebelik tanısı kesin olduğunda kullanılmasını önermektedir. (Nice)
Metotreksat Sonrası Takip Nasıl Yapılır?
Metotreksat uygulandıktan sonra tedavinin etkili olup olmadığını değerlendirmek amacıyla beta-hCG düzeyleri takip edilir.
Beta-hCG’nin zaman içerisinde beklenen şekilde azalması tedavinin başarılı olduğuna işaret eder.
Bazı hastalarda ikinci doz metotreksat gerekebilir veya ilaç tedavisine rağmen cerrahi tedavi ihtiyacı ortaya çıkabilir. RCOG hasta bilgisinde metotreksat tedavisi sonrasında bazı hastaların yine de ameliyata ihtiyaç duyabileceği belirtilmektedir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Beta-hCG tamamen negatifleşene kadar takip devam eder.
Metotreksat Kullanırken Nelere Dikkat Edilmelidir?
Metotreksat tedavisi sonrasında hastanın verilen kontrol programına uyması önemlidir.
Takip süresince yeni başlayan veya giderek artan karın ağrısı, baş dönmesi, bayılma veya ciddi halsizlik gelişirse acil değerlendirme gerekir.
Metotreksat folat metabolizmasını etkilediği için tedavi sonrasında yeni gebelik planı konusunda da belirli bir süre beklenmesi önerilir. RCOG ve NICE kaynaklarında metotreksat sonrasında en az 3 ay gebelikten kaçınılması önerilmektedir. (Nice)
Dış Gebelikte Ameliyat Ne Zaman Gerekir?
Cerrahi tedavi özellikle;
dış gebeliğin yırtılması,
karın içine kanama,
ciddi veya devam eden ağrı,
hastanın genel durumunun bozulması,
medikal tedaviye uygun olmama,
metotreksat tedavisinin başarısız olması
gibi durumlarda gerekebilir.
Hemodinamik olarak stabil olmayan veya ciddi iç kanaması bulunan hastalarda cerrahi acil olarak yapılabilir. Dış gebelik tedavisinde cerrahi, medikal ve bekle-gör seçeneklerinin seçimi hastanın klinik durumuna göre yapılır. (Nice)
Dış Gebelik Ameliyatı Nasıl Yapılır?
Uygun hastalarda cerrahi çoğunlukla laparoskopik yani kapalı ameliyat yöntemiyle gerçekleştirilebilir.
Karın içerisine küçük kesilerden girilerek dış gebeliğin bulunduğu tüp değerlendirilir.
Ancak ciddi iç kanama, hastanın genel durumunun uygun olmaması veya cerrahi sırasında gerekli görülmesi halinde açık ameliyat yapılması da gerekebilir.
Salpenjektomi Nedir?
Salpenjektomi, dış gebeliğin bulunduğu fallop tüpünün çıkarılmasıdır.
Özellikle tüp ciddi şekilde hasar görmüşse veya kanama varsa tercih edilebilir.
Diğer fallop tüpünün sağlıklı olduğu hastalarda tüpün tamamen çıkarılması gelecekte doğal yolla gebelik oluşmasını mutlaka engellemez.
Salpingostomi Nedir?
Salpingostomi, dış gebelik dokusunun çıkarılarak fallop tüpünün korunmaya çalışıldığı cerrahi yöntemdir.
Özellikle diğer tüpün hasarlı olduğu veya doğurganlığın korunmasının önemli olduğu bazı seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
Ancak bu işlemden sonra tüp içerisinde gebelik dokusunun bir kısmının kalma riski bulunduğundan beta-hCG takibi gerekebilir.
Cerrahi yöntemin seçimi tüplerin durumu ve hastanın gelecekteki gebelik planına göre yapılmalıdır.
Dış Gebelikte Tüp Mutlaka Alınır mı?
Hayır.
Her dış gebelikte tüpün çıkarılması gerekmez.
Uygun hastalarda metotreksat tedavisi veya bekle-gör yaklaşımıyla cerrahi yapılmadan tedavi mümkün olabilir.
Cerrahi gerektiğinde ise bazı hastalarda tüp korunabilirken bazı hastalarda tüpün çıkarılması en güvenli yaklaşım olabilir.
Bu karar dış gebeliğin yerleşimi, tüpteki hasarın derecesi, kanama ve diğer tüpün durumu değerlendirilerek verilir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Dış Gebelik Sonrası Tekrar Gebe Kalınabilir mi?
Evet.
Dış gebelik geçiren birçok kadın daha sonra normal rahim içi gebelik yaşayabilir.
Doğurganlık;
diğer fallop tüpünün durumuna,
dış gebeliğin nedenine,
uygulanan tedaviye,
yaşa,
eşlik eden diğer üreme sistemi sorunlarına
göre değişebilir.
Metotreksat tedavisinin yumurtalıkların yumurta üretme kapasitesini azalttığına dair kanıt bulunmamaktadır. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Tek Tüple Gebelik Mümkün müdür?
Evet.
Bir fallop tüpü çıkarılmış olsa bile diğer tüp sağlıklıysa doğal yolla gebelik oluşabilir.
Ancak gebelik ihtimali kişinin yaşı, yumurtalık rezervi ve kalan tüpün yapısı gibi başka faktörlerden de etkilenir.
Her iki tüpte ciddi hasar bulunan durumlarda yardımcı üreme yöntemleri değerlendirilebilir.
Dış Gebelik Tekrarlar mı?
Daha önce dış gebelik geçirilmiş olması sonraki gebeliklerde dış gebelik riskini artırır. (Mayo Clinic)
Bu nedenle daha önce dış gebelik geçiren kadınların yeni bir gebelik oluştuğunda erken dönemde kadın hastalıkları ve doğum uzmanına başvurması önerilir.
Erken ultrasonografi ile gebeliğin rahim içerisinde yerleştiğinin gösterilmesi önemlidir.
Dış Gebelik Önlenebilir mi?
Dış gebeliklerin tamamını önlemek mümkün değildir.
Ancak cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların önlenmesi ve tüplerde hasara neden olabilecek enfeksiyonların erken tedavi edilmesi bazı risklerin azaltılmasına yardımcı olabilir.
Sigara kullanımı da dış gebelik için tanımlanmış risk faktörlerinden biridir. (Royal Kadın Doğum Koleji)
Dış Gebelik Sonrası Ne Zaman Yeniden Gebelik Planlanabilir?
Yeni gebeliğin ne zaman planlanabileceği uygulanan tedaviye ve kişinin iyileşmesine göre değişir.
Metotreksat kullanılan hastalarda genellikle en az 3 ay beklenmesi önerilir. (Nice)
Cerrahi veya bekle-gör yöntemiyle tedavi edilen hastalarda ise fiziksel iyileşme, beta-hCG’nin normale dönmesi ve kişinin psikolojik olarak yeni gebeliğe hazır olması birlikte değerlendirilmelidir.
Dış Gebelik Duygusal Olarak Etkileyebilir mi?
Dış gebelik yalnızca tıbbi bir durum değil, aynı zamanda bir gebelik kaybıdır.
Beklenmedik şekilde gebeliğin sonlanması ve bazı hastalarda acil tedavi gereksinimi;
üzüntü,
kaygı,
tekrar dış gebelik yaşama korkusu,
yeni gebelik konusunda endişe
oluşturabilir.
NICE, dış gebelik ve erken gebelik kaybının psikolojik etkisinin önemli olabileceğini ve hastalara uygun destek sağlanması gerektiğini vurgulamaktadır. (Nice)
Hangi Durumlarda Acil Başvurulmalıdır?
Dış gebelik tanısı veya şüphesi bulunan bir kişide;
ani başlayan şiddetli karın veya kasık ağrısı,
omuz ağrısı,
bayılma veya bayılacak gibi olma,
ciddi baş dönmesi,
yoğun vajinal kanama,
belirgin halsizlik veya genel durum bozukluğu
gelişmesi durumunda acil sağlık kuruluşuna başvurulmalıdır.
Bu belirtiler dış gebeliğin yırtılması ve karın içine kanama ile ilişkili olabilir. (Mayo Clinic)
Kişiye Özel Değerlendirme
Dış gebeliğin yerleşim yeri, büyüklüğü, beta-hCG düzeyi, ultrasonografi bulguları, hastanın genel durumu, ağrının varlığı ve gelecekteki gebelik planları tedavi seçimini doğrudan etkiler.
Bekle-gör yaklaşımı, metotreksat tedavisi veya cerrahi tedaviden hangisinin en uygun olduğunun belirlenmesi için hastanın kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından kişiye özel olarak değerlendirilmesi ve tedavi sonrasında beta-hCG düzeyleri tamamen normale dönene kadar gerekli takiplerin yapılması önemlidir. (Nice)
Referanslar
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Ectopic Pregnancy – Patient Information. Dış gebeliğin belirtileri, tanısı, bekle-gör yaklaşımı, metotreksat ve cerrahi tedavi seçeneklerine ilişkin hasta bilgilendirmesi. (Royal Kadın Doğum Koleji)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ectopic Pregnancy and Miscarriage: Diagnosis and Initial Management. NG126. Dış gebeliğin tanısı, beta-hCG ve ultrasonografi takibi, medikal ve cerrahi tedavi seçimlerine ilişkin klinik öneriler. (Nice)
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy – Green-top Guideline No. 21. Tubal, servikal, sezaryen skar, interstisyel, overyan ve diğer dış gebelik tiplerinin tanı ve tedavisine ilişkin klinik rehber. (Royal Kadın Doğum Koleji)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Ectopic Pregnancy – Clinical Knowledge Summary. Bekle-gör, medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri ile tedavi sonrası takip konusunda klinik bilgiler. (Nice)