Vulvar Vestibülit Tedavisi
Vulvar vestibülit, vajina girişini çevreleyen vestibül bölgesinde özellikle dokunma, cinsel ilişki veya tampon kullanımı sırasında ortaya çıkan yanma, batma ve ağrı ile karakterize olabilen bir durumdur.
Geçmişte yaygın olarak “vulvar vestibülit” olarak adlandırılan bu tablo, güncel terminolojide belirgin başka bir neden saptanmayan ve en az üç aydır devam eden lokalize vulvar ağrı durumlarında çoğunlukla lokalize provake vestibülodini kapsamında değerlendirilir.
Bu durum her hastada aynı şekilde ortaya çıkmaz. Bazı kadınlarda yalnızca cinsel ilişki sırasında ağrı görülürken, bazı kadınlarda tampon kullanımı, jinekolojik muayene, sıkı kıyafetler veya bölgeye hafif temas bile ağrıya neden olabilir.
Vulvar Vestibülitin Belirtileri Nelerdir?
En sık görülen şikayetler arasında;
vajina girişinde yanma,
batma veya keskin ağrı,
dokunmaya karşı aşırı hassasiyet,
cinsel ilişki sırasında ağrı,
tampon yerleştirirken ağrı,
jinekolojik muayene sırasında hassasiyet,
dar kıyafet veya uzun süreli oturmayla rahatsızlık
yer alabilir.
Ağrı yalnızca temasla ortaya çıkabileceği gibi bazı hastalarda kendiliğinden de görülebilir. Vulvodinide ağrı yanma, batma, hassasiyet veya çiğlik hissi şeklinde tarif edilebilir.
Vulvar Vestibülit Neden Olur?
Vulvar vestibülitin tek bir nedeni bulunmamaktadır.
Bazı hastalarda;
vestibüler sinir uçlarında hassasiyet artışı,
pelvik taban kaslarında aşırı kasılma,
daha önce geçirilen ağrılı genital veya vajinal durumlar,
hormonal faktörler,
kronik ağrı mekanizmalarındaki değişiklikler
gibi faktörler rol oynayabilir.
Ancak vulvodini tanısı, enfeksiyon, dermatolojik hastalık, nörolojik problem veya başka belirlenebilir bir hastalığın ağrıyı açıklamadığı durumlarda kullanılır.
Tekrarlayan Vajinal Enfeksiyonlar Vulvar Vestibülite Neden Olur mu?
Bazı hastalar şikayetlerin tekrarlayan vajinal enfeksiyonlardan sonra başladığını ifade edebilir.
Ancak devam eden vulvar ağrının otomatik olarak mantar enfeksiyonuna bağlanması doğru değildir.
Özellikle kültür veya muayene ile enfeksiyon gösterilmeden tekrarlayan antifungal tedavilerin kullanılması mevcut hassasiyeti artırabilir.
Bu nedenle uzun süren yanma ve ağrı şikayetlerinde enfeksiyon dışındaki nedenlerin de değerlendirilmesi önemlidir.
Vulvar Vestibülit Tanısı Nasıl Konur?
Tanı öncelikle ayrıntılı öykü ve jinekolojik muayeneye dayanır.
Değerlendirme sırasında;
ağrının ne zamandır bulunduğu,
hangi durumlarda ortaya çıktığı,
cinsel ilişkiyle ilişkisi,
daha önce kullanılan tedaviler,
enfeksiyon öyküsü,
kullanılan ilaçlar,
pelvik taban kaslarının durumu
değerlendirilir.
Vulvar ağrının enfeksiyon, dermatolojik hastalık veya başka bir nedene bağlı olup olmadığının araştırılması gerekir.
Pamuklu Çubuk Testi Nedir?
Muayene sırasında vestibülün farklı bölgelerine pamuklu çubukla hafif basınç uygulanarak hassasiyetin yeri ve derecesi değerlendirilebilir.
Bu değerlendirme ağrının vestibül bölgesinde lokalize olup olmadığını anlamaya yardımcı olabilir.
Ancak tanı yalnızca bu teste dayanmaz; hastanın öyküsü ve diğer muayene bulguları birlikte değerlendirilmelidir.
Pelvik Taban Kasları Neden Önemlidir?
Vulvar vestibülit veya vestibülodini bulunan bazı kadınlarda pelvik taban kaslarında aşırı kasılma ve hassasiyet bulunabilir.
Bu kasların istemsiz şekilde sürekli gergin olması;
cinsel ilişki sırasında ağrıyı,
vajina girişindeki hassasiyeti,
muayene sırasında ağrıyı
artırabilir.
Bu nedenle vulvodini değerlendirmesinde pelvik taban fonksiyonunun incelenmesi önerilir. ACOG, pelvik taban disfonksiyonu bulunan hastalarda pelvik taban fizyoterapisi ve biofeedback yöntemlerinin kullanılabileceğini belirtmektedir.
Vulvar Vestibülit Nasıl Tedavi Edilir?
Vulvar vestibülitin tedavisinde herkese uygulanabilecek tek bir yöntem bulunmamaktadır.
Tedavi;
vulvar bölgenin tahrişten korunması,
uygun lokal tedaviler,
ağrı kontrolüne yönelik ilaçlar,
pelvik taban fizyoterapisi,
bazı hastalarda psikoseksüel destek,
gerekli durumlarda girişimsel tedaviler,
seçilmiş ve dirençli olgularda cerrahi
şeklinde planlanabilir.
Tedavi çoğu zaman birden fazla yöntemin birlikte kullanılmasını gerektirebilir. ACOG da vulvodinide bireyselleştirilmiş ve gerektiğinde multidisipliner yaklaşımı önermektedir.
Vulvar Bakım Nasıl Olmalıdır?
Hassas vulvar dokuların gereksiz kimyasal ve mekanik tahrişten korunması tedavinin önemli parçalarından biridir.
Bu amaçla;
parfümlü genital temizlik ürünlerinden kaçınılması,
vajinal duş yapılmaması,
tahriş edici sabun ve deodorantların kullanılmaması,
pamuklu ve rahat iç çamaşırlarının tercih edilmesi,
bölgenin aşırı yıkanmaması
önerilebilir.
ACOG vulvodinide nazik vulvar bakım ve irritanlardan kaçınmayı temel öz bakım önerileri arasında belirtmektedir.
Pelvik Taban Fizyoterapisi
Pelvik taban kaslarında aşırı kasılma bulunan hastalarda pelvik taban fizyoterapisi önemli tedavi seçeneklerinden biridir.
Tedavide amaç kasları daha fazla güçlendirmekten çok, aşırı gergin olan kasların gevşemesini ve normal fonksiyonlarının yeniden kazanılmasını sağlamaktır.
Fizyoterapi kapsamında hastanın durumuna göre;
manuel gevşetme teknikleri,
biofeedback,
nefes ve gevşeme çalışmaları,
pelvik taban koordinasyon egzersizleri,
gerektiğinde vajinal dilatatör uygulamaları
kullanılabilir.
İlaç Tedavileri
Vulvodinide ağrının özelliklerine göre farklı ilaç tedavileri kullanılabilir.
Bazı hastalarda;
lokal anestezikler,
bazı nöropatik ağrı ilaçları,
trisiklik antidepresanlar,
bazı antikonvülzan ilaçlar
değerlendirilebilir.
Bu ilaçların bazıları depresyon veya epilepsi için geliştirilmiş olmakla birlikte kronik nöropatik ağrının kontrolünde de kullanılabilir. ACOG, trisiklik antidepresanlar ve bazı antikonvülzanların vulvodini ağrısında kullanılabileceğini belirtmektedir.
Tedavi seçimi hastanın ağrı özellikleri ve diğer sağlık durumlarına göre yapılmalıdır.
Lokal Anestezik Tedaviler
Bazı hastalarda lidokain gibi lokal anestezik içeren preparatlar vestibüler ağrıyı geçici olarak azaltmak amacıyla kullanılabilir.
Uygulama şekli ve süresi hastanın durumuna göre belirlenmelidir.
Her hastada aynı düzeyde fayda görülmeyebilir.
Psikolojik ve Cinsel Danışmanlık
Uzun süre devam eden cinsel ilişki ağrısı zaman içerisinde;
cinsel ilişkiden kaçınma,
ağrı korkusu,
pelvik taban kaslarında daha fazla kasılma,
partner ilişkisinde stres
gibi ikincil sorunlara neden olabilir.
Bu durum ağrının psikolojik olduğu anlamına gelmez.
Ancak kronik ağrı, pelvik taban kasları ve cinsel yaşam birbiriyle etkileşebildiği için bazı hastalarda psikolojik veya psikoseksüel destek tedavinin bir parçası olabilir. Vulvodinide multidisipliner yaklaşımın fiziksel ve duygusal faktörleri birlikte ele alması önerilmektedir.
Botulinum Toksin Kullanılabilir mi?
Pelvik taban kaslarında belirgin aşırı aktivite bulunan ve diğer tedavilere yeterli yanıt vermeyen seçilmiş hastalarda botulinum toksin gibi girişimsel yöntemler değerlendirilebilir.
Ancak bu uygulamalar her hasta için standart ilk basamak tedavi değildir.
Botulinum toksin vulvar ağrıda araştırılan ve bazı hastalarda kullanılan yöntemlerden biridir; tedavi seçimi bireysel olarak yapılmalıdır.
Vestibülektomi Nedir?
Vestibülektomi, vajina girişindeki ağrılı vestibüler dokunun cerrahi olarak çıkarılması ve bölgenin yeniden yapılandırılması işlemidir.
Her vulvar vestibülit veya vestibülodini hastasında uygulanmaz.
Özellikle ağrının belirgin şekilde vestibül bölgesinde lokalize olduğu ve uygun cerrahi dışı tedavilere rağmen şikayetlerin devam ettiği seçilmiş hastalarda değerlendirilebilir.
ACOG, diğer cerrahi dışı tedaviler başarısız olduğunda ağrının vestibüle lokalize olduğu hastalarda vestibülektominin etkili bir seçenek olabileceğini belirtmektedir.
Vestibülektomi Sonrası Başarı Kesin midir?
Hayır.
Cerrahi bazı uygun hastalarda ağrıda belirgin azalma sağlayabilir ancak her hastada tamamen ağrısız bir sonuç garanti edilemez.
Ağrının pelvik taban kasları, sinir sistemi veya başka kronik ağrı mekanizmalarıyla ilişkili olduğu hastalarda cerrahi tek başına yeterli olmayabilir.
Bu nedenle vestibülektomi kararı verilmeden önce hastanın ağrı tipinin ve önceki tedavilere verdiği yanıtın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi gerekir.
Vulvar Vestibülit Tamamen Geçer mi?
Tedaviye yanıt kişiden kişiye farklılık gösterir.
Bazı hastalarda şikayetler belirgin şekilde azalabilirken, bazı hastalarda uzun süreli ve kombine tedavi gerekebilir.
Kronik vulvar ağrıda iyileşmenin haftalar veya aylar sürebileceği ve her zaman tamamen ortadan kalkmayabileceği ACOG tarafından da vurgulanmaktadır.
Bu nedenle tedavi sürecinde gerçekçi hedeflerin belirlenmesi önemlidir.
Kişiye Özel Değerlendirme
Vajina girişindeki yanma, batma, hassasiyet ve cinsel ilişki sırasında ağrının nedeni kişiden kişiye farklılık gösterebilir. Enfeksiyonlar, vulvar cilt hastalıkları, hormonal değişiklikler, pelvik taban kaslarının aşırı aktivitesi veya diğer ağrı nedenleri benzer şikayetlere yol açabilir.
Vulvar vestibülit veya vestibülodini tanısının doğru şekilde konulması ve vulvar bakım, ilaç tedavisi, pelvik taban fizyoterapisi, psikoseksüel destek veya gerekli durumlarda cerrahi tedavilerden hangisinin uygun olduğunun belirlenmesi için kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından kişiye özel değerlendirme yapılması önemlidir.
Referanslar
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Persistent Vulvar Pain. Committee Opinion No. 673. Vulvodini tanısı, pelvik taban değerlendirmesi, medikal tedaviler, fizyoterapi ve uygun hastalarda vestibülektomiye ilişkin klinik öneriler.
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) ve International Pelvic Pain Society (IPPS). 2015 Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. J Low Genit Tract Dis. 2016;20:126–130. Vulvar ağrı ve vulvodininin güncel terminolojisi ve sınıflandırması.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Vulvodynia – Patient FAQ. Vulvar bakım, irritanlardan kaçınma ve vulvodini tedavi seçeneklerine ilişkin hasta bilgilendirmesi.
Bornstein J, Preti M, Simon JA, et al. Descriptors of Vulvodynia: A Multisocietal Definition Consensus. J Low Genit Tract Dis. 2019;23:161–163. Vestibülodini dahil vulvodini alt tiplerinin tanımlanmasına ilişkin uluslararası uzlaşı.